孙晓光医生的科普号

疫情期间，难得跟爱人朝朝暮暮地在一起相处，可是问题来了，我们还没有计划要宝宝，我们该采用什么避孕方式呢？ 现在就听我来说说吧： 首先，每一种避孕方式都各有利弊，每个人的具体情况也不相同，所以各种避孕方式没有什么好不好，只有选择自己最合适的，最好。 1. 避孕套：任何人都合适，它的避孕效果可以达到百分之七八十，不是百分之百呦，主要是取决于大家是不是正确地运用它。套套首先要选用合适的型号，要严格地按照说明用。失败的情况往往是因为，前面（前戏）不用射精才用，射精后避孕套脱落在阴道里面等情况都容易失败。还有，许多男性不愿意用。 2避孕环：从医生的观点，已婚已生育者建议首先选择避孕环。避孕环避孕效果确实，可以达到百分之九十五以上。一次小小的上环手术，就可以管五至十年。但是避孕环是宫腔操作，有百分之二十左右的人带上后腰痛，白带增加，炎症等，是其缺点。 3.口服短效避孕药，就是每天都要吃，每月吃21天至28天的那种药，比如妈富隆、优思明、达因35等，最适合年轻，未孕过的人。避孕效果能达到98%呢（必需没有漏服）！口服短效避孕药是医生比较推荐的避孕方法，只要没有禁忌症，比如肝功能异常，血栓，癌症等，40岁以下，都可以选用。 4，紧急口服避孕药，这是医生最不推荐的避孕方式，因为容易引起避孕失败，月经失调，大出血等，只有套套失败或者没有别的办法时才可选用。口服紧急避孕药，常用的有左炔诺孕酮类，或者米非司酮类， 必需事后72小时内服用，越早越好。一个月只能用一次，不要第二次。不要每个月都用，因为越用效果越不好。用这个药物后，如果该来月经不来，记住一定要查查早孕试纸，看怀孕了没有。 上面说了这些，朋友们清楚了该选择什么避孕方式了吗？ 最后总结一下，如果偶尔一段时间在一起，两人能够配合好，先选择避孕套；如果一二个月都有机会在一起，比如探亲，最好在月经开始来的第2天起每天口服一粒口服短效避孕药，一直吃到一盒满了，第二个月同样的吃法；如果一夜情，偶尔口服一次紧急避孕药是可以的；明白了吗？ 最后再啰嗦一句：要是真的怀了宝贝，有条件要，就不要做人流，人流伤害身体！北京协和医院妇产科 孙晓光大夫2020年3月4日 于北京

问题： 医生，我末次月经19年12月13日，目前怀孕68天了， 是二胎。2020年1月5日即怀孕的第24天，我打了HP四价疫苗的第二针，接着２０２０年１月１５日我发现怀孕了。我的孩子能要吗？ 我如果能要，产前做哪些检查？医生回答： 根据目前的科学研究结果、美国食品药品管理局FDA的观点、美国疾控中心CDC的观点、以及根据四价宫颈癌疫苗说明书，注射HPV疫苗期间发现怀孕，不必须终止妊娠，但是没有完成的疫苗注射（您还差一针），需要分娩之后再继续注射。 下面是国际专家对于怀孕期间接种疫苗的观点： “不建议在怀孕期间使用四价HPV疫苗。该疫苗与妊娠不良结局或发育中胎儿的不良事件没有因果关系。然而，有关孕期接种疫苗的数据有限。在获得更多信息之前，疫苗系列的启动应推迟到妊娠完成后。如果一名妇女在接种疫苗后发现怀孕，那么剩余的注射次数应推迟到怀孕结束后。如果在怀孕期间注射过疫苗，则无需干预”。 目前的科学研究结果显示，HPV疫苗相当于妊娠B类药物，即对动物胚胎没有明确影响，但是对人类胚胎的资料有限。动物研究显示，孕期打HPV疫苗与对照组比较，自然流产和胚胎发育畸形的机率没有增加。但是具体到每一个个体，不能够保证绝对没有流产或者胚胎发育异常（畸形）的机会。因为正常情况下，即便没有任何不良因素的影响，人类出生缺陷率仍保持在百分之四。 看您的B超是在孕9至10周， 符合停经的周数， 并且胚胎发育的还不错，说明胚胎发育的尚可。这个时间如果终止妊娠也会有不小的风险（出血 感染 清宫后粘连， 今后不孕等）。既然怎样都会有风险，需要您们自己商量愿意承担哪一种风险。以我个人的意见： 虽然不敢保证HPV疫苗绝对没有影响（您肯定是有风险），但是风险小。 您现在怀孕接近10周了，终止妊娠的风险将会更大。 所以您可选择认真做产前检查， 一旦发现问题再终止妊娠。 如果决定保留妊娠，孕期应该做的检查： 您现在的孕周，应该做产前登记了。产前登记之后，医生会给您安排好每一个时期做什么检查： 通常孕12周的时候做B超查NT。 孕14周至20周抽血做唐筛。 如果你有条件可以在孕12-20周做无创DNA（抽血， 大约2500-3000元）。 孕20-24周的时候第一次B超排畸， 孕28-34周的时候再做一次B超排出畸形。 即便是按时严格产前检查， 也不保证能够发现每一项异常。 希望你了解这一点。 吃上爱乐维，或者玛特纳，或者福施福（这三种药物只吃一种），每天一片，目的是补充适合孕妇剂量的各种维生素，微量元素和叶酸，一直吃到分娩。 对于育龄妇女，没有严格避孕者，建议在每次打HPV疫苗针之前做尿妊娠试验，以防止怀孕期间不慎打了HPV疫苗，给自己增加妊娠风险。 大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行。 孙晓光 ２０２０年２月１９日 于北京

目录一、怀孕期为难三件事—--孕前要注意！...........................................................................................2二、怎样做孕前检查？.............................................................................................................................3三、早孕出血怎么办？...........................................................................................................................5四、谈谈“保胎”....................................................................................................................................7五、反复流产，这些真相你得知道！................................................................................................9六、反复流产析因诊断的个体化策略................................................................................................13早孕出血、反复流产该怎么办？协和主任医师告诉你怎么办文章一、怀孕期为难三件事—--孕前要注意！下面有三件事， 是许多早孕患者前来咨询的主要内容：第一件怀孕期间为难的事，早孕期吃了药。有一些早孕患者前来诊室咨询，意外怀孕，口服了多种药物，咨询能否继续妊娠．吃紧急避孕失效且怀孕了的情况也不少见。此情况大夫一律不敢保证没有关系。因为正常不吃药者也有胚胎发育异常的比例。且９５％以上的药物未经过人体试验。建议：１吃药前确保没有怀孕；２没严格避孕者慎用药物；３吃了药能否继续妊娠以药物说明为依据（禁用的不行）。４咨询医生药物的风险程度；５如果药物风险小，此胎珍贵（高龄，此前不孕史等），可小心监测继续妊娠，否则中止。５紧急避孕失败率高达20-30%，且越吃失效率越高，所以用严格的避孕方法避孕是上上策（妈富隆、优思明、避孕套等）。注意如果您若想中止妊娠，这个操作的过程也有风险．比如人流：麻醉意外、术后残留、漏吸、感染、出血、宫腔粘连、不孕等。比如药流：药流失败、感染、出血、药流不全需要清宫、药流后不孕等等。第二件怀孕期间为难的事，早孕期间发现了卵巢囊肿囊肿如果是纯囊性的，且各个肿瘤标记物都阴性，经大夫会诊后考虑为良性，小于4公分者，可以仔细监测下继续妊娠。如果是实性的，或囊实性的，排除了黄体囊肿者，应该终止妊娠后手术。若卵巢囊肿考虑是良性的，大于4公分，又想保留妊娠，宜妊娠14周左右的稳定期做手术，手术当然有诱发流产的可能性。避免这种事情发生的不二法宝 是做孕前检查。第三件怀孕期间为难的事， 孕期发现宫颈TCT异常昨日有一个患者，孕前2年有TCT异常，孕前未做宫颈防癌筛查。孕17周产前检查TCT异常，HPV高危型阳性，阴道镜不除外宫颈癌前病变，需活检。 闻之活检有流产的风险，但又必须做。真是难过。此种事原可避免，孕前做TCT是第一必须，特别是既往有“前科者”。其实此三件孕期为难的事，都是通过孕前检查可以发现并且避免的。读了这篇文章，你不应该对孕前检查的重要性重新审视吗？文章二、怎样做孕前检查？国家放开了二胎政策，这对很多人无疑是天降的好消息。可是要二胎之前要准备什么？这里给大家提供这篇关于孕前检查的文章。随着人们生活水平的提高，对自己的健康和后代的健康更加关注了。于是孕前检查的要求应运而生。其实医学界对孕前检查并没有一个共识，也即孕前要不要检查，什么时候检查，都检查什么，还没有一致的意见。通过多年的临床实践，通过总结怀孕前中后常发生的问题和机率，本人提出对孕前检查的看法，包括什么时候做孕前检查？孕前检查查什么内容等。需要明确的是此文只是个人的意见，并没有做循证医学的研究，提出来供大家做参考。（一）、孕前检查的三个方案：1基本方案：包括三个检查（三驾马车）：妇科手检、阴道超声、TCT。2全项妇科检查方案：包括下列检查：妇科手检、阴道超声、TCT、HPV、TORCH、支原体、衣原体、甲功、男性精液检查。3全面检查方案：体格检查：血压、体重指数妇科检查：妇科手检、TCT、HPV、盆腔B超化验检查：血尿常规、甲功7项、肝肾功能、感染项目（感染八项、TORCH）4.选择性检查的项目：如果月经周期不是28天，而是超过28天，无论超过多少天，建议查激素五项（E2、FSH、LH、PRL、T）； 如果有糖尿病家族史或者肥胖、或者以前生过8斤以上的孩子，建议查空腹和餐后2小时血糖（抽空腹血糖--吃2两馒头--从第一口算起2小时再抽一次血糖）；如果过去有2次以上不良孕史，请参考本人博客：《反复流产和胚胎停育的检查程序及内容》。并且做孕前遗传学咨询。（二）、孕前检查的时机：如果您是30岁以下，建议孕前3至6个月按照基本方案做一次检查。如果您有条件，也可以按照全项妇科检查方案做一次检查。如果您是30岁以上还没有打算怀孕，建议您每年按照基本方案做一次检查，同时在计划妊娠的前3至6个月按照全项妇科检查方案做一次检查。如果您35岁以上计划怀孕，以前也没有做过孕前检查，建议按照全面方案做一次检查，如果没有问题尽早试孕。（三）、临床病例举例：病例1：患者36岁，前些年忙于事业一直避孕，目前事业基本稳定，也有了一定经济基础，加之老人一直催促，所以计划近期妊娠。上个月单位体检，发现子宫肌瘤2个，大者直径5cm,所以来就诊咨询能否带瘤妊娠。解答：子宫肌瘤直径大于5cm，无论长在什么位置，一般不主张代瘤妊娠。需要手术剔除肌瘤。手术后应该恢复一年左右才能开始怀孕。点评：此患者年已36岁，孕力有下降趋势。由于前几年忙于事业，没有做每年体检，所以在打算怀孕前才做体检，结果发现了必须做手术的肌瘤。肌瘤剔除之后，此病人需要恢复一年左右才能开始怀孕。在这个等待的时间里，卵巢机能会进一步下降，如果前几年按时每年体检，则可能早发现肌瘤，也会听到医生早怀孕的劝告，或者早一些时间剔除肌瘤。病人36岁的年龄，因为剔肌瘤还要等待1年多才可以试孕，就是试孕也不能马上怀孕，结果是把自己置于比较被动的地步。病例2：患者３１岁，上个月参加单位体检，发现TCT为不典型增生，HPV定量分析为2201，去医院做了阴道镜下多点活检，4个点均为炎症，见到挖空细胞，为HPV感染的表现。其中6点为CIN I，为癌前病变，患者前来咨询能否怀孕。解答：此病人为宫颈HPV感染，宫颈癌前病变CIN I.目前有宫颈癌前病变(低度病变)的证据。HPV定量检查的数值比较高，所以建议先行宫颈消融性治疗（宫颈物理治疗），暂时不能怀孕。点评：此患者经过规范的检查，明确目前情况是宫颈HPV感染，宫颈癌前病变（低度病变）。暂时不宜妊娠。据研究宫颈低度病变如果观察一年，自然消失的可能性有57%， 病变维持不变的机会是20-30%， 病变进展的机会是20%。 ＨＰＶ被机体清除的平均时间是８－１４个月。所以此病人需要先行宫颈消融性治疗，三个月后复查TCT和HPV，待病变消失后可以怀孕。HPV虽然没有消失，只要没有宫颈病变就可以试孕。 宫颈消融性治疗后，病变消失的机会为80-90%。HPV完全消失的机会为40-50%。此患者由于参加了每年体检，得以早发现HPV感染，和宫颈癌前病变。避免了有宫颈癌前病变的情况下怀孕，去除了风险。病例3：患者33岁，孕5产0。胚胎停育3次。前2次怀孕均作了人流。第3、4、5次怀孕均于孕50余天停育做了清宫，咨询孕前检查需要做什么？解答：胚胎停育连续3次以上，称为反复流产，或习惯性流产。反复流产的原因多样，是一个较为复杂的病。此患者不是做常规的孕前检查，而是在专科医生指导下，逐一明晰原因。具体请参考本人博客：《反复流产和胚胎停育的检查程序》文章三、早孕出血怎么办？早孕期间，经常会出现阴道出血，少则仅有擦出褐色血迹、或粉色分泌物，或红色的血。多则血似月经量。通常早孕期间出血，是胚胎受损的征象。早孕出血的结局：平均50%的几率会流产或宫外孕。也有50的几率会继续怀孕至分娩。为什么早孕会出血呢？1.有可能胚胎种植过程中伤及到小血管，这种情况是可以挽救的；2可能是宫外孕的早期表象，这种情况应该早日得到诊断和处理；3.可能是先兆流产， 或胚胎停育。这种情况需要观察一阵才能定夺。（一）、怎样鉴别早孕期出血原因呢？受孕后不久，比如受精2周内，是不容易鉴别的。首先那个时期血ＨＣＧ和孕酮都不高，血HCG低于1500-2000IU时B超也不会看得见，就只能先观察了。受精3周后，是胚胎种植后迅速发育的时期.血HCG翻倍明显，孕酮会在25-30ng/ml以上。这时就可以根据血指标的动态变化和B超找原因了。当血HCG升高至1500IU以上，可用阴道B超找胚胎影子。当血HCG升高至2000 IU以上，可经腹部B超找到胎囊。受精3周后的出血，除了用B超找原因以外，还可动态观察血HCG和孕酮的变化，通常3天左右就要复查一次：如阴道出血后HCG迅速下降，多表明胚胎已经流出去了或者已经死亡。如果血HCG上升缓慢，则可能是宫内胚胎发育不良或宫外孕。在B超检测到胚胎的位置之前，如果有HCG的下降或消失，通常俗话讲是生化妊娠。生化妊娠者无法再鉴别宫外孕或者是宫内孕。（二）、早孕出血后，我们怎么办呢？1.要减少活动（不代表一定要总卧床不起来）；2.掉出的东西仔细观看，有肉样组织保留给医生看。3.伴明显腹痛、或出血多似月经量、眩晕，要去看急诊，避免宫外孕内出血延误抢救时机。4.如没有上述症状（腹痛、出血多、眩晕等）。需定期抽血查孕酮，血HCG和B超，通常至少每3天查一次。在定期抽血查孕酮和血HCG的过程中，如出血后血ＨＣＧ迅速下降，可能胚胎已经流出，要每周查血ＨＣＧ直至追踪到正常水平。如果血ＨＣＧ上升缓慢，要密切观察，每３天左右查孕酮，血ＨＣＧ或Ｂ超，如果此期间发现宫外孕，要迅速处理。如已确认宫内孕，就要观察胚胎在宫内的发育情况了。如血孕酮低于１５ｎｇ／ｍｌ，则胚胎较危险。如血ＨＣＧ持续缓慢上升，３天间隔上升不足２０％，也说明胚胎发育不良。当医生综合各种指标确定胚胎已停止发育，应尽早清宫。（三）、早孕期出血用药有否好处呢？如果孕酮上升缓慢，可以应用孕酮保胎，孕酮可以使内膜更加适合胚胎发育，可抑制子宫收缩起安胎作用。孕酮可以经口服，肌注，或阴道内给药。有人问要是宫外孕用了孕酮不就麻烦了吗？其实也没有什么麻烦的。另外没有证据说孕酮引起胚胎畸形。早孕期出血，保胎中药也是可以试用的。最后重复地告诉大家，早孕期出血有５０％的情况是可以转危为安的，所以不要太紧张。最好的态度是随遇而安，随其自然。还要告诉大家：早孕期出血除监测孕酮和ＨＣＧ以外，还要测血压血糖甲功等，没准能发现胚胎发育异常的原因呢！比如高血糖、低血压、甲减等。也有益于下次孕前有目的的调整。文章四、谈谈“保胎”保胎，就是通过采取适当的措施，使胎儿健康成长，避免流产。保胎是本次怀孕有流产迹象者、具有流产史的患者、特别是反复流产者的迫切要求。很多人对保胎存在误解。 一发现有流产迹象比如阴道出血，或者腹痛，或者既往流过产，就想到卧床不动、大力增加营养、去医院打黄体酮针、输液中药等。 结果还是不一定保住胎儿。今天就保胎这个话题， 结合数十年的临床经验，谈一谈对保胎的认识。胎儿在母体内生长发育，与小苗儿的生长发育是一个道理。首先需要有健康的种子，其实就是要有健康的精子卵子，质量差的精子和卵子难以孕育出健康的胎儿；其次需要有肥沃的土壤，就是适合胚胎发育的子宫内膜。反复人流刮宫，会使子宫内膜太薄，甚至纤维化，粘连，则不易使胚胎健康成长； 还有就是水分营养和肥料，就相当于子宫的血运和适当的激素环境。所有这些条件综合起来构成胚胎健康发育的基本条件。要使小苗健康发育，需要从育种开始，接下来的是耕耘改良土壤，乃至灌溉施肥。 要使得胎儿健康发育，三个环节必不可少， 那就是：一.培养健康而有活力的精子卵子。二.具有适当厚度和血运丰富的子宫内膜。三.调节适当的激素水平，给胚胎发育提供良好的微环境。明白了上述道理， 我们就会知道， 保胎并不是怀孕之后才开始采取措施， 而是应该在备孕期间就要行动起来，做好各方面的准备工作。下面一一道来：（一）、培养健康而有活力的精子卵子。世界卫生组织第五版提出了正常精子的几个衡量标准：密度：15×106。活力：a:25%或者a+b50%。正常形态：4%。 健康卵子的标准：正常成熟卵泡的大小是18-25mm，低于或大于此标准排出的卵，都可能是不健康的。正常情况下卵泡每天是以0.2CM的生长速度生长，卵泡生长速度过慢，排卵过于延迟，都有可能不健康。要获得健康的精子和卵子，首先需要孕前调整，包括不吸烟、运动、规律生活足够睡眠、营养均衡、减重（体重指数超过24者）。存在精子异常或者排卵异常者，应当孕前就医以获得指导。（二）、具有适当厚度和血运丰富的子宫内膜。正常子宫内膜厚度有周期的变化：月经刚结束时应该在0.5-0.6cm之间，排卵前后应该在0.8-1.0cm之间，至少应该有0.7cm厚度。经前内膜的厚度通常是1.0-1.2cm。既往反复宫腔操作比如人流，清宫，就可能造成子宫内膜损伤过薄。反复刮宫可使子宫内膜功能层消失，基底层受损，进而造成子宫内膜纤维化、粘连、血管封闭，非常不利于胚胎的种植和发育。子宫内膜受损伤者应当就医，尽可能采取措施予以改善，包括宫腔镜，大剂量激素，中药，等。阿司匹林可以增加子宫的血运。 虽然目前医学上并没有很好地改善子宫内膜的方法，采取措施总能够使一部分人的内膜得到部分改善。另外，子宫内膜厚，不均质，子宫内膜息肉等也会干扰胚胎的正常发育， 对于流产史者，应当在孕前予以治疗。（三）、调节适当的激素水平，给胚胎发育提供良好的微环境。最常见的影响胚胎发育的激素有：甲状腺素、孕激素、泌乳素等。另外糖代谢异常，血液中自身抗体如抗心磷脂抗体，抗核抗体，抗精子抗体等，都是影响胚胎发育的因素。孕前应当检查这些指标，如果有异常，应该在孕前进行调节，孕期间予以监测和调节，使得胚胎在孕育之前就有良好的生长发育条件，种植后再调节可能会贻误时机。临床中常用的调节措施，包括控糖、减重、甲状腺素、孕激素、溴隐亭、抗凝剂等，这些都是要在医生的监测指导下实施。（四）、给与适当的保胎药物。中药能够调整气血，脉络，安胎； 适合孕期用的维生素配方，比如爱乐维、玛特纳、 福施福等，可以给胚胎提供适当的营养素。（五）、自我调节。孕期应该保持良好的心态，心情紧张会影响胚胎发育；根据自身的情况做适量的运动，运动可加强子宫的血运；营养均衡不可过补，过补可能会造成血糖血脂升高，不利于胚胎发育。综上，保胎不仅仅是孕后用几种药物，不完全在于补养，更不是出了血就止血所能解决的问题。保胎是一个多环节的调节，对于反复流产者，孕前就要开始检查，发现问题在孕前就开始调节，孕中密切监测；流产的原因很多，保胎的措施要根据个人的不同情况予以制定。那么怀孕后有了流产迹象，再开始保胎，是不是就一定晚了呢？ 不是的。有了流产迹象，及时来到医院进行检查和评估，科学的用药，会安定孕者的心情，改善体内的微环境，减轻子宫收缩，获得有用的指导，对胚胎健康发育有很大的作用。文章五、反复流产，这些真相你得知道！多次胚胎停止发育了，这次还有希望吗？这是许多患者问医生的问题，也是最难以回答的问题。告诉大家到底该怎样调适，才能最终迎来小天使！反复流产（胚胎停育）是一个复杂的病，称它为疑难病并不为过。患者虽然能够怀孕，但却在早孕期（孕12周内）反复出现自然流产（胚胎自然流掉）或胚胎停育（称为稽留流产，自然流产的一种），由此造成的精神压力特别大。很多人需要反复接受清宫手术，身体受到不小的损害。所有患者在就医的过程中困惑很多，不晓得挂那个科的号，找哪位大夫，做什么检查，因为各位大夫说的很不一样；至于怎样去治疗，更是一个困难的问题。今天的这篇文章，我们不谈怎样就医，因为各个医院并没有反复流产这个专业，普通妇科、妇科内分泌、计划生育或者生殖专业的大夫都在看这个病。我们也不谈都做什么检查，因为以前我的文章对这类问题已经讲了不少了。今天主要站在病人的角度，谈一下患者需要怎样调适，以及需要注意什么问题。（一）、反复流产患者需要调适心态我知道所有的患者面对自己的病情，都是一个“怕”字当头。来自自己内心的压力、家庭的压力、周围的压力，都令患者寝食难安。未怀孕期间压力稍缓，怀上了孕就压力山大。有些患者特别敏感，月经期还没有到，就早早地发现自己怀了孕，于是早早就开始查孕酮，查血HCG，频繁问大夫她的结果正常不正常；有的一见到褐色分泌物，就惊慌失措，坐卧不宁，２－３天来大夫这里一次，做检查，观大夫的脸色，琢磨大夫的话语，判断自己的情况；还有些患者索性好几年都避孕，嘴上说要养好了再怀，实则是怕怀孕，怕经历再一次流产。对于这些极度紧张的状况，作为一个大夫，是十分理解的。但是大夫说不用怕，病人就不怕了吗？怕虽然是怕，病人还是需要知道这些事实：1.早孕期出血不见得胎儿就发育不好临床资料证明，早孕期出血，有一半的机会胎儿还能够正常发育。早孕期出血，有可能是胚胎在种植过程中侵蚀了蜕膜内的小血管所致。有一些出现绒毛下少量出血的情况，是能够慢慢吸收的。但毕竟早孕期出血是胚胎受损的征象。我们的态度是，既不能被出血吓倒，也要给与充分的注意。◆ 早孕期出血很少量，无明显的腹痛时，要去看大夫，但是不必看急诊。应该让家人找到适当的大夫，安排好1-2日内的门诊，从容地去看医生。◆ 当出血量多，似月经，或伴有明显地下腹痛，或头晕脉搏快，需要看急诊。要尽早明确是否为宫外孕，或者难免流产。明确是否需要紧急清宫，或者手术。◆ 出血很少的情况下，严格地卧床是不需要的，可以轻微活动。◆ 止血不能轻易采用，止血可能导致胚胎血流灌注不足，加重胚胎损害。2.早孕5-6周孕酮和HCG偏低可能是正常情况不必急于检查孕酮和HCG。胚胎种植不久的时候，孕酮可能比较低，要过一段时间方可走向上升通道。一般早孕6-7周以上，孕酮达到25ng，就是比较安全的水平。至于HCG的值，在一个很大的范围波动都是正常的。受孕极早期HCG比较低，可能过一段时间上升很快，所以HCG要看它的动态变化。还有的人月经周期长，排卵晚，停经5-6周时受精卵种植不久，孕酮和HCG低是正常的现象。反复流产者怀孕后，也不要频繁查孕酮和血HCG。一周复查一次血孕酮、Beta-HCG、E2比较好。没有查过甲功的，孕后第一次要查甲功、血糖尤其是餐后2小时血糖。B超最好是血HCG达到2000U以上再做，B超太早可能见不到胎囊。B超的间隔10天左右为好。3.清宫之后下次怀孕的间隔要半年左右有些患者刚刚流产，内膜还没有修复，又接着怀孕了，于是没有几个月又一次清宫。还有的患者怕流产，好几年都不敢再试，这好不好？这要看你的年龄了。年轻是生育的最大成本。女性过了35岁，卵巢储备功能迅速下降，如果迟迟不敢怀孕，那成功的机会愈来愈小了。时间成本被你白白地浪费了。所以年龄32岁以上者，应该清宫后半年开始试孕。年龄接近35岁者，应该清宫后4个月开始试孕，因为试孕也不一定马上孕啊，要打一个提前量。怕怀孕也得试，试才有机会，不试哪里来的机会？（二）、 反复流产（胚胎停育）患者的清宫问题前面说过反复流产者主要有三种情况，生化流产者因为宫腔里见不到胚胎物质，一般不需要清宫，这种情况对患者的伤害相对较小；自然流产，如果自己流干净了，也不需清宫，只是由于出血多，对患者有一定的伤害。有些自然流产存在宫腔残留者仍然需要清宫；胚胎停育（稽留流产）患者可就不那么幸运了，她们需要接受清宫手术，也即用负压吸引加上刮宫的办法拿掉宫腔内的胚胎组织。胚胎停育的清宫术是一种高危手术，对患者是一个较大的创伤，对医生的技术和责任心要求都较高，这是因为：1.多次刮宫会使得内膜功能层损伤，内膜变得非常薄，血运减少甚至纤维化，影响下一次的胚胎着床。2.清宫术后的宫腔粘连屡见不鲜，中重度粘连会引起继发不孕。这对于反复流产的患者来说，是雪上加霜的事情。清宫术后的宫腔粘连，一与病人自身的体质有关，有些患者有粘连的体质，比如一次清宫就会出现粘连，而有些人多次清宫也没有问题。纵膈子宫者清宫后容易粘连。第二是跟清宫操作有关系。死亡的胚胎由于感染、机化，与内膜的关联较紧，不像新鲜胚胎那样容易被吸出，刮宫是必然的。目前胚胎停育清宫术主要还是采用盲刮的方式，轻刮容易刮不干净，重刮容易造成内膜较大损伤，掌握清宫的度是非常重要的，所以胚胎停育者的清宫术应该由有经验的术者进行。3.胚胎停育的清宫术还有其它特点：因为停育死亡的胚胎可释放抗凝物质，造成术中术后出血；死亡的胚胎常常伴有感染，增加宫腔感染和粘连的机会；因此一旦确诊了胚胎停育，应该尽早清宫，术中术后给予一定量的抗生素。有些人虽然已经知道了胚胎停育，却迟迟不做清宫术，给自己增加了风险。综上所述，在清宫这个问题上，患者应该注意的是：一旦确定胚胎停育，应当尽早清宫；需要清宫的患者，应该去正规的医院，找有经验的医生施术，这的确给患者带来了一定的困扰。因为病人往往是被动者，不能够挑选医生。病人只能够在力所能及的情况下，尽量找到有经验的医生做清宫术；反复清宫多次的患者，特别之前已经清宫3次以上，下一次怀孕前，应当做宫腔镜检查术，以除外宫腔粘连。反复清宫后内膜薄，可以用雌激素、中药等促进内膜恢复，而内膜的恢复是需要时间的，所以清宫术后再次怀孕应当间隔半年左右。反复自然流产和反复胚胎停育（羁留流产）都是胚胎的自然死亡，前者很多人不需要清宫，后者需要清宫，但是为什么会出现这两种不同的情况，目前还不能解释，还需要进一步的研究。（三）、反复流产者（胚胎停育）的其它自我调适反复流产的原因，较高比例（30-50%）是由内分泌异常引起的，而这部分人中代谢异常或卵巢内分泌轴异常（比如PCOS）又占不小比例。反复流产者看医生之前最好先做一些自我检视，比如：1.体重指数是不是超标？严格地说最好的体重指数应该是在20-22之间，小于18和大于24都要先调整体重（体重指数=体重kg/身高米的平方，例如一个人体重130斤，身高160cm，那么她的体重指数是65/1.6平方=25.39）。体重指数调整了，代谢异常会明显改善，内分泌异常也会明显改善。2.月经周期是不是不规律？月经周期不规律意味着排卵不规律，月经周期长代表排卵延迟，伴随的是卵子质量不好。多囊卵巢综合症常常伴随月经周期长，也常见不容易怀孕、流产或胚胎停育。正常的月经周期通常为3-5周，但是这是相对的。周期距离28天越远，其内分泌异常的程度越大。内分泌异常可以通过中药、促排卵药、调整月经周期的激素来调节。肥胖的患者减重之后会改善内分泌。3.有没有糖尿病、以前有没有巨大儿的生育史（提示高血糖）？以前有没有多次人工流产史（可能会造成宫腔粘连）？有没有家族遗传史，比如近亲也有反复流产的历史，或生出有缺陷的孩子（提示染色体的异常）？有没有反复生殖道炎症历史（提示TORCH或支原体感染）？有没有免疫性疾病史比如风湿、有否血栓史如卒中、血小板减少症、一过性眼睛黑蒙（提示心磷脂抗体阳性）？有没有甲减甲亢？等等。这些都可能与反复流产有关系。（四）、多次胚胎停止发育了，这次还有希望吗？这是许多患者问大夫的问题，也是最难以回答的问题。大夫无法推算出来你的这次怀孕成功与否，只能给出一个概率。比如一次胎停育，下次的成功机会有80%，两次停育者下次成功率有60-65%，三次者大约40%，依次类推。在我的临床实践中，流产了5-6次者，仍然有成功的机会。甚至那些宫腔粘连较重者，那些甲减流产5-6次者，也有人能够成功地做妈妈。这一方面靠找出原因纠正原因获得成功。另一方面靠患者自己去试，给你自己较多的机会。许多情况下医生也不知道怎么就成功了，碰运气的时候常常有之。关于反复流产，有许多成功、有些许运气，有些许无奈。让我们树立信心，像爬山一样，勇敢地去前行。文章六、反复流产析因诊断的个体化策略反复流产是一个非常复杂的疾病，它给病人带来巨大的痛苦，也给医生带来许多困惑。大多数的情况是：病人来到医院，陈述她们的病情。医生听完之后，开了一大堆化验和检查， 然后不了了之。（一）、归因：至今医学上， 将反复流产的原因归于7个大方面：●染色体问题：形形色色的染色体异常；●感染：各种病原菌的感染如ＴＯＲＣＨ，支原体；●子宫本身问题：畸形，内膜粘连，息肉，子宫肌瘤，子宫肌腺症；●内分泌问题：卵巢轴，甲状腺轴和肾上腺轴的内分泌异常；●血凝机制异常；●免疫机制异常：如自身抗体的出现（心磷脂抗体，抗核抗体，，甲状腺抗体等）， 及同种异体 抗体的出现如抗精子抗体，血型抗体，封闭抗体；●配偶的染色体和精液异常；在分析反复流产原因的过程中，大致采用两种策略：一种是撒大网的方式，一种是个体化方式，两种策略各有利弊。前者迅速全面，但是花费较大，有些检查是有创的。我们通过总结多年的临床经验，总结出一个撒大网式检查的表格。后者，即个体化的析因过程，无疑是对患者更为有利的策略，但是更需要临床医生的经验。（二）、 策略 本文重点讲反复流产析因诊断的个体化策略。1.认真了解流产病史：比如一个月经周期延长的患者发生早期流产，应当将注意力放在检查是否有多囊卵巢综合征方面，发现这方面的问题，做必要的调整，这部分人的预后会很不错的。再比如一个人流或宫腔操作多次的患者，做宫腔镜检查除外宫腔粘连是非常有必要的。中晚期流产者要注意有否血糖代谢异常，子宫颈机能不全和感染。2.注意体征：一个ＢＭＩ指数超标的患者，应当深入了解是否有代谢综合征，胰岛素抵抗，以及亚临床糖尿病方面的问题。3.注意症状：有月经不规则，和经间出血者，要仔细Ｂ超，除外子宫内膜增生或息肉；痛经者应当排除子宫内膜异位和肌腺症。4.注意年龄：高龄如超过３５岁者，应当注意卵巢的储备功能，并除外此年龄段经常出现的疾病：肌瘤，肌腺症等。5.不能够省略的检查：甲功和甲状腺抗体，流产３次以上者查染色体，丈夫精液的检查。免疫抗体的检查。6.其它：90%的反复流产患者到我这里，都拿出厚厚一叠检查结果让我看。说都查遍了也没发现问题。实际上有些问题是视而不见啊！比如一位患者，检查发现某条染色体qh，流产胚胎也是这个染色体异常，那说她流产与此有关是有道理的。病人说遗传学专家告知她没问题，在我看来有些武断。此情况只能说有机会生出正常的孩子，需要碰运气。 一位连续流产2次的患者，从很远的外省来找我，说都查遍了，也没查到问题，问怎么办。大抵遇到这样的情况，我都需要仔细了解病史，阅读她做的各项检查，甄别哪些可信哪些不可信。实际上大多数情况下，都能够从中发现问题。这一位患者，子宫多发肌瘤，平均2-75px大小，距离内膜近，怎么不影响胚胎发育呢！ 我还遇到一些反复流产的患者，还没有做基本的检查，就把注意力直接放在封闭抗体上。且不说封闭抗体是一个没有定论的东西，就算有一定的影响，因此而造成反复流产的比例也很小。反复流产是由很多因素造成的。一个胚胎死于母腹中，可能是胚胎本身问题（种子问题），可能是局部子宫问题（土壤问题），也可能是母体大环境问题（空气水营养）。需要仔细地分析病史，结合症状和体征进行综合分析。生化流产不太可能是子宫本身造成的，往往是胚胎本身的问题或母体内分泌的问题。中期流产要考虑子宫颈机能的问题或感染。而糖代谢异常可以造成任何时期的胚胎死亡。总之，仔细了解病情，认真分析，临床经验是反复流产个体化析因诊断的重要条件。孙晓光 2019年5月3日 于北京

原创：妇产科空间妇产科空间2018年10月29日作者：张为远、邹丽颖选自：中华妇产科杂志2018年10月第53卷第10期657-659页胎儿生长发育正常是产科医师和孕妇的共同心愿。孕期保健中很重要的1项内容就是胎儿畸形的筛查，通过特定时期的特定内容检查，可发现大部分的胎儿结构和（或）发育异常。一旦发现胎儿结构和（或）发育异常，产科医师应进行综合分析，给出相应的评价；孕妇根据医师的建议进行知情选择。B超检查是孕期保健中对胎儿结构畸形及生长发育情况等进行评价的最常用手段。妊娠的不同时期，B超检查的目的有所不同。孕期可通过B超检查评估的胎儿情况主要有：胎儿生长发育参数的测量、结构异常的筛查及脐动脉、大脑中动脉血流的评估等。我国“孕期保健指南（2018）”推荐在妊娠20～24周进行胎儿结构的系统超声筛查[1]，一旦发现异常，应在产前诊断机构进一步明确诊断。在临床实践中，通过超声筛查除外胎儿大的结构畸形时，还可能发现某些超声软指标异常。超声软指标，是指与胎儿染色体非整倍体（最常见的是21三体综合征）相关的微小超声异常发现[2]，可为一过性或持续存在；超声软指标虽不是胎儿畸形，但可能与胎儿染色体异常有关，应引起重视。一、胎儿超声软指标异常与出生缺陷胎儿超声软指标异常最早可出现在妊娠早期，但更多出现在妊娠中、晚期，尤其是妊娠中期。妊娠早期的胎儿超声软指标包括：胎儿颈部透明层（nuchal translucency，NT）增厚、鼻骨异常、额上颌面角增宽或发育不良、静脉导管血流异常和三尖瓣反流等[3]，主要为筛查21三体综合征患儿。妊娠中期胎儿超声软指标包括：胎儿颈后皮肤（nuchal fold，NF）增厚、心内点状强回声、肠管强回声、轻度肾盂扩张、侧脑室增宽、脉络丛囊肿、肱骨和股骨短小、单脐动脉、鼻骨异常等，与胎儿染色体异常有关。1.妊娠早期的超声软指标：（1）NT值：妊娠早期的超声软指标中，NT是目前使用最多、最普遍的指标，用于胎儿染色体非整倍体的筛查，在我国“孕前和孕期保健指南（2018）”[1]中作为备查项目推荐。NT增厚是早期筛查胎儿染色体异常的有效、敏感的超声软指标。NT增厚的胎儿中，约有10%合并有染色体异常，其中包括21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征、45，X（Turner综合征）等。NT增厚通常以2.5 mm为切点，随着NT增厚程度的增加，胎儿发生染色体异常的概率增加。2016年，美国妇产科医师协会推荐[4]：对于单胎妊娠，妊娠早期不应单独测量NT值，应联合生化指标筛查胎儿染色体异常（如21三体综合征筛查）。（2）鼻骨异常：鼻骨异常包括鼻骨缺失或鼻骨发育不良，鼻骨发育不良包括鼻骨短小和单侧鼻骨缺失等。鼻骨异常是胎儿染色体非整倍体异常较为敏感而有效的超声软指标，尤其是21三体综合征。（3）其他：额上颌面角增宽或发育不良、静脉导管血流异常和三尖瓣反流等超声软指标，对胎儿染色体非整倍体异常也有一定的预测价值，但尚需大规模的进一步研究。2.妊娠中期的超声软指标：妊娠中期超声软指标，需结合孕妇的年龄、既往孕产史、血清学筛查结果等综合分析[4]；可表现为胎儿全身各个部位和（或）脐带异常。某些超声指标单独出现时与染色体异常无关或相关性低，不推荐行侵入性产前诊断；但与其他指标同时出现时，应综合分析胎儿染色体异常的风险，酌情行侵入性产前诊断，如：脉络丛囊肿、心内点状强回声、肾盂扩张、单脐动脉等。（1）脉络丛囊肿：通常为一过性指标，在妊娠20周前后可被发现，妊娠22周左右消失；妊娠22周后仍存在的孤立性脉络丛囊肿，发生胎儿染色体异常的风险低，如母亲血清学筛查结果为低风险，不推荐进行侵入性产前诊断；若同时合并其他结构异常，胎儿18三体综合征的风险增高。（2）心内点状强回声：其发生率为5%～10%，可单发或多发，可能与乳头肌腱索炎症有关。染色体正常的胎儿，心内点状强回声的发生率为4%～7%，与胎儿心脏畸形无相关性。心内点状强回声与21三体综合征有关，但该指标的敏感度和特异度均低，孤立的心内点状强回声不推荐行侵入性产前诊断。（3）轻度肾盂扩张：为21三体综合征的超声软指标，但敏感度低，单纯轻度肾盂扩张无需行侵入性产前诊断，但应进行系统超声检查及胎儿染色体非整倍体筛查，并动态观察及随访。妊娠中期胎儿肾盂扩张≥4 mm应随访至妊娠32周后；妊娠32周肾盂扩张≥7 mm者，出生后应行超声检查[5]。（4）单脐动脉：其发生率为0.3%。不伴有其他结构异常的孤立性单脐动脉不增加染色体异常的风险，但需动态观察，警惕胎儿结构异常或胎儿生长受限的发生。如伴有其他结构异常或胎儿生长受限，应行侵入性产前诊断。有些超声软指标一旦被发现，胎儿染色体异常的风险增加；且随指标异常程度的增加，染色体异常的风险进一步增加，可酌情考虑行侵入性产前诊断。如胎儿侧脑室增宽、NF增厚、肠管强回声、长骨短小等。（1）侧脑室增宽：胎儿侧脑室增宽的发生率为0.03%～0.15%；按照增宽的程度分为轻度（10.0～12.0mm）、中度（12.1～14.9mm）和重度（≥15.0mm）[6]；增宽的原因可能与胎儿染色体异常、巨细胞病毒感染及梅毒螺旋体感染等有关。侧脑室增宽使胎儿神经系统远期发育异常的风险增加10%～30%。研究表明，轻度胎儿侧脑室增宽的预后正常率为63.6%～91.0%[7]，而重度者仅10.0%[8]。重度胎儿侧脑室增宽常伴有严重的发育异常和结构畸形，尤以中枢神经系统异常和心血管系统畸形最常见。因此，若发现胎儿侧脑室增宽，应仔细检查胎儿的其他结构是否异常，并酌情行侵入性产前诊断及胎儿感染指标的筛查，必要时应行胎儿MRI检查排除其他颅内发育异常。（2）NF值：NF值为妊娠15～24周检测的超声软指标之一，≥6 mm提示NF增厚。NF增厚与胎儿染色体非整倍体异常高度相关，如21三体综合征。NF增厚越明显，胎儿异常的风险越大。一旦发现，应行系统超声检查，并行遗传咨询。（3）肠管强回声：可在正常胎儿出现，临床判断回声增强的程度常带有主观性，因此有学者将回声强度分级为：正常回声为0级，比髂嵴回声低为Ⅰ级，等于髂嵴回声为Ⅱ级，高于髂嵴回声为Ⅲ级；随级别增加，染色体非整倍体的发生风险增加。当肠管回声强度类似或高于周围骨组织回声时为回声增强，除了染色体非整倍体异常，肠管回声增强也与囊性纤维化、巨细胞病毒、弓形虫和细小病毒感染及胎儿生长受限等有关。回顾性研究显示，妊娠中期肠管强回声的胎儿染色体异常的发生率为5.9%，21三体综合征的发生率为4.2%[9]。如发现肠管强回声，需要对胎儿进行全面检查及评估，并进行遗传咨询。（4）长骨短小：长骨短小的诊断主要依赖于超声检查，标准为（双顶径-股骨长）>4 cm或（股骨长/足长）<0.88或股骨长小于同孕龄2个标准差以上。长骨短小可能与胎儿染色体异常（如21三体综合征）、胎儿骨发育不良、胎儿生长受限、遗传（孕妇及配偶的身高或身长比例）等因素有关。在临床工作中，超声检查发现胎儿长骨短小时，应注意胎儿是否伴有其他骨骼的发育异常，长骨生长速度是否正常、是否存在其他超声软指标等，重新核对孕周；了解孕妇及配偶的身高及其比例，必要时应排除胎儿及夫妇染色体异常。二、胎儿超声软指标异常的管理与咨询超声检查具有一定的局限性，目前认为，超声检查对于胎儿畸形诊断的总体敏感度仅约40%[10]，且非侵入性产前筛查（包括21三体综合征筛查、胎儿染色体非整倍体游离DNA筛查等）对于胎儿染色体异常的检出也具有局限性。临床实践中，虽然发现单纯1项超声软指标来预测胎儿染色体异常的价值并不大，与结构异常不可相提并论；但与血清学筛查指标相结合，综合分析，可提高染色体异常胎儿的检出率，有利于降低出生缺陷，提高出生人口质量。1.充分评估超声软指标异常的原因及对预后的影响：应结合超声软指标的类型、单项、多项、血清学筛查的结果，并结合孕妇年龄、既往孕产史等进行综合分析，必要时可行其他影像学检查或侵入性产前诊断。但如已行侵入性产前诊断除外了胎儿染色体异常，则孤立性超声软指标与胎儿染色体非整倍体的风险通常无关[4]。2.相关科室会诊：产科医师对胎儿的管理限于妊娠期，患儿娩出后，针对其异常情况的诊治、随访更多地依赖于儿科，儿科医师对于患儿疾病的诊治、预后判断等更有发言权。因此，在排除胎儿染色体异常的前提下，请儿科医师会诊是有必要的。如对轻度侧脑室增宽者请小儿神经科会诊咨询；肾盂扩张者请小儿泌尿科会诊咨询等。这样，有利于孕妇及家属对胎儿情况及预后有更为全面的评估及判断，提高咨询的满意度。3.动态观察：并非所有的超声软指标固定不变，随着孕周的增加、胎位的变化及胎儿发育，部分超声软指标会发生改变。临床上大可不必“一锤定音”，要留有余地，同时，要排除可能的风险。4.充分告知：对存在胎儿超声软指标异常的孕妇，应结合国内外的研究现状，充分告知该项软指标的意义、可能存在的风险、处理方案及新生儿出生后可能存在的问题等。如轻度侧脑室增宽的胎儿，出生后大部分预后良好，但也有部分出现认知或运动障碍。全面“二孩”政策调整后，在高龄孕产妇增加的形势下，充分告知是非常必要的。必要时由孕妇及家属充分了解病情后知情选择。5.做好记录：医疗文书为法律依据。病历中对胎儿超声软指标的异常情况、医师的判断及建议、必要的进一步检查，均应详细记录。三、存在的问题1.过分夸大胎儿超声软指标的风险：超声软指标不是终止妊娠的必要指征。临床上可能出现的错误——过度夸大超声软指标异常的风险，未经评估就告知孕妇可能出现的最坏结局，并建议终止妊娠，不尊重生命，这也给孕妇及家属带来极大的痛苦。因此，建议基层医院一旦发现胎儿超声软指标异常，应转诊至有产前诊断资质的上级医疗机构进行会诊、咨询与评估。2.过分肯定“零风险”：有些超声软指标非一成不变，可能随妊娠的进展发生改变。在不同人群中，超声软指标的筛查效率也可能存在差异。在临床实践中，只能评估目前可能的状态，应进一步观察及检查，排除可能的风险，留有余地，避免纠纷。总之，对于胎儿畸形的筛查和诊断是产科工作的重要内容，超声软指标为我们提供了除血清学筛查外，另一个发现胎儿异常的重要途径。但对于很多超声软指标的解读，仍需大量临床数据的研究与验证，产科医师应根据已有的研究数据客观、准确地应用超声软指标，掌握侵入性产前诊断的指征，为孕妇提供必要的遗传咨询及知情选择，切忌夸大或忽视超声软指标的作用。产前筛查与产前诊断工作，任重而道远。2018-12-3转载

许多患者被当地诊断为宫颈癌前病变，比如CIN1， CIN2， CIN3 等，被当地医生建议做LEEP， 锥切，甚至切除子宫等等， 心里很慌乱，决意把病理切片拿到协和病理科， 看看协和的病理专家怎么说。这种想法原是无可厚非的。 毕竟各医疗单位的病理诊断水平参差不齐, 而病理诊断一直被誉为“金标准”， 被临床大夫作为选择治疗方案的最重要的依据。协和医院的病理学专家诊断宫颈癌前病变有着丰富的经验。 而且我院也十分重视病理切片的会诊。一．哪些情况需要做病理切片会诊呢？1.对于外院做完了阴道镜检查和活检、LEEP、锥切等手术后，需要在我院进一步治疗的，都需要病理切片会诊。本院的临床医生一般是根据本院的病理报告做下一步的处理。2.如果只是请协和医院的临床专家做出下一步的处理建议，回当地治疗，有条件下最好也在我院会诊病理切片。 即使不在协和医院做会诊，我们希望病理报告可信度要高，比如三甲医院做出的病理诊断。3.如果根据疾病程度，需要医生做出重要、对患者影响大的选择，如切除子宫，需要做病理切片会诊。4.对于CIN1这个诊断， 研究显示病理诊断的重复性比较差。 就是说甲医院诊断为CIN I，乙医院可能说没有CIN 1， 这是常见的现象。 究其原因，一是受病理切片制片质量的影响，二是受医生经验的制约。 一般临床对于CIN1 的患者， 可治疗， 可观察， 要根据患者自身情况决定。 但是如果患者近期计划妊娠，还是建议治疗后（激光，电灼烧，冷冻等）再试孕， 这样的情况最好治疗前做病理切片会诊。二.病理切片会诊的步骤： 1.在原医疗单位病理科借出病理切片， 携带切片及所对应的病理报告单二样材料来协和会诊。 病理切片能借出多少张就 借出多少张。 有的患者担心当地的医疗单位不借， 或者病例切片已经没有了， 这种担心是多余的。因为国家规定病理切片是重要的不可再生的医疗资料， 规定要保留很多年， 并且规定医疗资源的共享。 所以您只要带上您的身份证明， 病理报告单， 就可以借出病理切片， 只是您要交一定的押金即可。2.到北京协和医院东院门诊一楼，凭身份证办理协和医院就诊卡，然后早晨早点到医院， 在医院各层的自助机上面挂病理科门诊号（需要0元）。 或者您在家里就可以用协和APP挂病理科门诊的普通号或者特需号（都是0元），非常方便的。但是目前手机上面挂号， 只能挂当日号， 不能够挂预约号。也许今后能吧，大家不妨在手机上试试。 挂好号后， 您当天带着就诊卡、递交二样材料， 去四层病理科（普通会诊）/ 或者八层病理科（特需会诊）排队等候就可以啦！ 病理科工作时间是每周一至周五工作日的工作时间。普通会诊到东院门诊四楼“专病门诊”—“病理会诊”处。 特需会诊到东院门诊8楼病理科门口“外院病理会诊（特需）接收处”。3.医生接收病理切片后，一般7-10个工作日（四层）/1-2个工作日（八层）出结果。手机ＡＰＰ也能查询病理结果。此为APP挂号的页面上面为病理科会诊切片的流程和注意事项说了这么多， 您清楚了吗？孙晓光 2018-8-6于北京

病情描述王女士，HPV58型感染三年多。期间怀孕并且分娩一次，哺乳一年。2018年4月份体检HPV58型仍然阳性。TCT未见异常。当地医生感染认为是HPV持续感染，建议做阴道镜活检加病理检查。现在在经期还没做活检，只做了一个HPV e6e7检查，这个结果显示也是阳性。自己上网查了一下说HPV e6e7阳性就是癌，因此现在夜夜失眠，精神状态不好。我的问题是：1.这个HPV e6e7阳性到底是什么意思？我会是癌吗？2.我下一步怎么办？麻烦您根据我提供的宫颈图片情况（宫颈轻度柱状上皮外翻），给一个详细的治疗建议。希望医生指条明路，谢谢。医生的回答：您好！您26岁，生育一个孩子。目前没有哺乳。HPV58型感染3年，最近查HPV E6E7 mRNA阳性。您咨询E6E7是不是就代表癌呢？以及下一步的诊治。我的建议：1.HPV58型是高危型。一般HPV持续感染超过一年视为持续性感染。您的情况是HPV高危型持续感染。2.HPV的自然进程：HPV58型是高危型，也就是说将宫颈细胞转变为癌细胞的能力强。ＨＰＶ高危型感染没有特别有效的药物进行治疗。在通常的情况下，有８０％左右的感染者，经过一年至两年HPV会自然消失，这主要靠机体的免疫能力。HPV如果停留在人体一年以上，称之为持续感染。持续感染者，ＨＰＶ引起癌前病变的机会增加。癌前病变又称为宫颈上皮内病变，英文的缩写就是CIN。CIN分为三个级别：CIN I（低度病变）、CIN II（高度病变）、CIN III（也是高度病变）。过了CIN III，就可进入真正的癌了。平均每一个阶段大约需要2-5年的时间，HPV16型需要的时间更短。根据个体的情况不同，所需要的时间也不一样。通常从HPV感染到临床真正的癌，需要7-10年的时间。从HPV单纯感染到CIN I，都有可能自然消退，但是到了CIN II，就难以自然消退了。ＣＩＮ最先由ＴＣＴ发现。3.由于您是HPV高危型持续感染三年以上了，建议您做阴道镜检查，必要的时候宫颈多点活检。您可于月经干净后3天以上，不同房，去做阴道镜。阴道镜下宫颈多点活检，是用阴道镜扩大观察宫颈局部的情况，对可疑的地方取出几块组织，送去病理检查，明确宫颈有没有癌前病变，到了哪一级，有没有癌。宫颈病理是诊断宫颈癌前病变或者宫颈癌的金标准。活检取出的每一块组织只有绿豆粒大小，通常取3-5块。微创，不痛，因为宫颈没有神经，所以不痛。可能会有少量的出血。术后注意不同房不坐浴半个月以上。4.您最关心的问题:HPV E6E7 mRNA阳性的意义（代表癌吗？）。HPV E6 E7阳性不代表癌，但是代表进入宫颈高级别病变的机会较大。HPV病毒主要包含两类基因：一类是壳蛋白基因L1，另一类是致癌基因E6和E7。科学家根据这两类基因的结构，分别量身定制了不同的HPV检测方法。有的试剂盒是专门测定L1基因DNA结构的，称为第一代HPV测定方法。近年开创的另一种试剂盒是专门测定E6，E7 mRNA结构的，称为第二代HPV测定方法。人类在初始感染HPV的时候，就是潜伏期的时候，L1基因表达的多。随着HPV在宫颈细胞里面持续感染，宫颈癌前病变逐渐产生，并且向高级别转变。这时候HPV病毒的壳基因L1渐渐减少，而病毒的致癌基因，就是E6 E7基因渐渐增多。这两个基因越多，代表高度病变的可能性越大。当然E6 E7阳性不一定代表有癌，在低度病变中也有E6 E7基因的表达，只不过量少而已。你用的试剂盒是测E6 E7基因的。出现阳性的结果，代表不能够排除高级别病变，因此建议您做阴道镜明确您到底有没有宫颈癌前病变，以及程度。下面我给您发过去几个图，让您更进一步了解E6 E7基因。请您仔细阅读理解这些图。 更进一步的问题正在处于研究阶段， 医生也不会了解太多。我想对你来说， 最重要的问题是去做一个阴道镜加上宫颈多点活检， 明确您有没有癌前病变， 如果有的话尽早治疗。凡是癌前病变，不是癌，都是可以治愈的。 您的情况最多的可能是高级别病变，一般不会到癌的程度， 因为您的TCT是正常的。因为你感染的是HPV58型， 这个型别相对没有那么厉害。 也因为您感染的时间不够太长，从感染HPV 到真正的宫颈癌，一般需要7-10年的时间。 HPV16型比较特殊，这个型别比较厉害。 另外免疫力差的感染者，变成癌可能需要的时间相对短。孙晓光 2018-6-5 于北京 上述图转载自杨艳红副教授

先有2价和4价宫颈癌疫苗在我国上市。正犹豫要不要打，如何选择时，国家药品监督管理局于2018年4月28日，有条件地批准了9价宫颈癌疫苗进入我国。至此，全球范围内应用的3种宫颈癌疫苗在我国均可以上市了。 这是我国广大妇女的福音。 欣喜之余，又带来了种种问题，例如：为什么要打宫颈癌疫苗？ 什么是2价,4价,9价宫颈癌疫苗，有什么区别？我怎样选择？我适合打疫苗吗？疫苗会不会有副作用？男性需要接种吗？ 等等。本文在此将大家经常提出的疑问，逐一予以解答。问：我为什么要打宫颈癌疫苗？答：我们知道宫颈癌是女性的最大杀手之一。是中国女性继乳腺癌后的第二高发癌症。每年我国有近50万的宫颈癌患者，平均每年新发病例有10万，死亡3万人之多。 目前已经十分清楚，宫颈癌的原因是因为感染了ＨＰＶ病毒。只要不感染ＨＰＶ病毒，就基本上不会得宫颈癌。目前科学家已经成功地发明了能够预防ＨＰＶ感染的疫苗，这就是宫颈癌疫苗。大量的数据证明：宫颈癌疫苗能够有效地预防ＨＰＶ感染，大大减少宫颈癌的发病率，而且安全有效。因此凡是有条件的适龄女性，都应该注射宫颈癌疫苗。问：什么是2价，4价，9价宫颈癌疫苗？宫颈癌疫苗又称为HPV疫苗（HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写）。目前全世界有３种广泛应用的宫颈癌疫苗，这三种疫苗目前均可以在我国注射了。就是２价疫苗（商品名希瑞适），４价疫苗（商品名佳达修），和已经被我国药监局批准即将上市的９价疫苗。这些疫苗不存在效果的差别，主要在覆盖的HPV类型上有所区别。“价”，代表能够预防的ＨＰＶ病毒种类：“2价”疫苗主要预防HPV16、18型感染。“4价”疫苗除了预防HPV16、18型外，对HPV6、11也可预防。“9价”疫苗能覆盖HPV九种HPV病毒（HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58）。无论是2价、4价还是即将上市的9价宫颈癌疫苗，在我国都被纳入二类疫苗管理。HPV病毒是一个大家族， 有100多个家族成员，能够导致宫颈癌的只有14个成员（最近又发现了更多）。 其中70%以上的宫颈癌是由HPV16型和18型引起的。其余的宫颈癌是由16和18型以外的HPV病毒引起的。问：各种宫颈癌疫苗都能够预防什么病？答: 女性注射9价宫颈癌疫苗，可预防ＨＰＶ16, 18, 31、33, 45, 52和58这７种高危型病毒感染、进而预防90%以上的宫颈癌、85%的外阴癌和阴道癌、和90%的肛门癌，80%高级别病变（即宫颈癌前病变，定义为CIN 2、CIN 3和原位癌）或不典型增生。９价疫苗还可以预防HPV6，11低危型感染，预防由这2个病毒引起的90%的生殖器疣。男性注射9价宫颈癌疫苗，可预防由HPV16, 18, 31、33, 45, 52和58这7种高危型病毒引起的肛门癌、癌前病变或不典型增生，以及由HPV类型6和11引起的生殖器疣。2价宫颈癌疫苗预防70%左右的宫颈癌和与之相关的宫颈高级别癌前病变。4价宫颈癌疫苗除了可预防70%的宫颈癌及宫颈高级别病变，还能预防90%的生殖器湿疣。问： 这3种疫苗各适于什么年龄？答： 我国规定2价宫颈癌疫苗适于9-25岁的女性。 4价疫苗适于20-45岁的女性。9价疫苗适于16岁至26岁的女性。当然上述年龄并不是绝对的。 例如专家建议4价疫苗主要目标人群：13-15岁女孩，次要目标人群：16-26岁女性。自愿可接种人群：9-45岁女性。问：既然9价疫苗能够预防更多种类的ＨＰＶ病毒感染，27至45岁女性可不可以打9价疫苗呢？答：虽然我国规定9价疫苗适合于16-26岁的女性，但是可能目前只做了这一年龄段的实验，这个年龄段的数据出来了。另外一个原因可能就是在这个年龄段打，效价最高、性价比最高。在女性第一次性接触之前打了疫苗之后，能够最大限度地获得保护，这是目前全球的观点。超过26岁的妇女打9价疫苗，一个是性价比没有26岁以前打那么高，一些研究显示其产生的免疫效力没有26岁以前打那样强。其实就性价比和免疫效力而言， 有一个优先顺序： 即最优先的是26岁以下的女孩子，其次是26岁以下的男孩子，接下来成年女心性，最后是成年男性。问：３种宫颈癌疫苗，各需要打几针，都在什么时候打？答：每一种疫苗都需要打３针。其中２价分别在０,１,６月时各注射一针。 ４价和９价疫苗都是分别在０,２,６月各注射一针。问：3种疫苗的价格？答： 目前2价疫苗的基本定价每支585元，完成3剂注射约为1800元； 4价疫苗定价约为每剂800元，完成全程三剂接种约需自费负担2400元； 九价疫苗目前尚无定价， 预计将高于4价。需要知道疫苗的冷链管理，进货渠道，注射管理等需要额外的费用，所以各种疫苗在各地的价格将高于以上价格， 并且略有不同。问：我怎么选择这3种疫苗？答: 根据您的年龄、经济状况、和能够接触到的疫苗种类不同而进行选择。 医生建议优先的选择顺序为：9价—4价—2价。问：宫颈癌疫苗能管多少年？答：目前还没有完全清楚。 2007年宫颈癌疫苗才上市。2012年的结果显示接种后五年的保护能力没有问题。北欧的研究提示。接种后十年的保护能力没有问题。至于能不能保护更长的时间，需要时间检验。问： 我在打宫颈癌疫苗之前， 需要不需要先去查一下HPV？答： 不，您在注射宫颈癌疫苗之前，不需要去检测HPV。问： 如果我已经感染了HPV， 我还能打宫颈癌疫苗吗？答： 能打。 感染了HPV，机体自然获得的抗体滴度，将低于疫苗所产生的抗体低度。况且一般人只是感染了１－２种ＨＰＶ类型，而9价疫苗可以对9种病毒产生免疫力。问：我注射完了宫颈癌疫苗，还需要再去做宫颈癌筛查吗？答：您注射完成了宫颈癌疫苗之后（无论哪一种疫苗）， 还需要常规去做宫颈癌筛查。因为前面已经说过，有很多种HPV类型可以引起宫颈癌。现有的疫苗，包括9价疫苗都不能预防所有的高危型HPV感染。而且可能还有一小部分高危HPV，目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。问：打了２价宫颈癌第一针，现在出来了９价疫苗，我可以第２针和第３针改为打９价疫苗吗？或者全程完成了２价疫苗注射，可以再接着打９价吗？答：目前并不建议这样打。各种疫苗的制备工艺不一样，建议同一种疫苗要全程打完，不要中途改换不同的疫苗种类。全程打完了２价疫苗或者４价疫苗，接着打９价疫苗的可行性，程序以及效果，目前都没有研究资料。问： 接种HPV疫苗会不会感染上病毒呢。答：宫颈癌疫苗是人类第一个用于预防肿瘤的疫苗。是通过疫苗来消灭一种癌症的首次尝试。宫颈癌疫苗是利用病毒颗粒表面的蛋白外壳来引发人体产生抗体的。所以这个疫苗本身不是病毒，不含DNA成分而是蛋白，所以疫苗没有病毒的功能，不会造成病毒感染。问： 疫苗都有什么副作用呢？答： 9价疫苗的安全性，是通过六个项目包括13000个人的临床研究之后评价的。其中16～26岁女性最常见的副作用包括：局部和全身不良反应10%。注射部位疼痛89.9%。注射部位肿胀40%。注射部位红斑34%。头痛14.6%。问：宫颈癌疫苗的禁忌是什么？对此次批准上市的9价HPV疫苗，或者以前批准的2价和4价疫苗，凡是对疫苗活性成分或任何辅助成分有超敏反应者禁用。一次注射后有超敏反应症状者，不应该再次接种。近年来在英国，瑞典，日本以及香港等国家和地区均出现接种宫颈癌疫苗后发生严重不良反应的报道，如躯体疼痛，感觉异常，记忆障碍甚至出现瘫痪和死亡等。鉴于此，国家药监局将会同国家卫健委，对疫苗的流通配送和使用各环节加强监督检查。做好不良反应监测工作，确保公众接种安全。问：孕妇和哺乳期女性能接种吗，接种HPV疫苗后怀孕怎么办？答：宫颈癌疫苗接种最好是在女性有了第一次实质性性接触之前。暂时不推荐孕妇和哺乳期妇女接种宫颈癌疫苗。 等胎儿出生和断奶后再接种HPV疫苗也不迟。但是已经注射了宫颈癌疫苗第1针，发现怀孕了，也不必终止妊娠， 停止下面的注射就可以了。目前没有发现疫苗对胎儿有不利的影响。问： 男性可以注射9价疫苗吗？答案：目前我国准入的9价宫颈癌疫苗，推荐16-26岁的女性注射。对于男性可否注射的问题，由于尚没有我国自己的数据，所以暂时没有推荐男性注射。宫颈癌是由高危型的人乳头瘤病毒引起，它的传播绝大多数的形式还是性行为，男性也是性行为的主体，男性注射理论上也可以减少配偶宫颈癌的发生，或者双方生殖疣的发生。在9价疫苗的说明书中，9-26岁的男性也适合于打疫苗以预防肛门癌和生殖器湿疣。尽管理论上男性接种宫颈癌疫苗有用，但目前还没有明确证据显示男性接触HPV疫苗对性伴侣宫颈癌的预防有多大作用。考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织尚未推荐男性接种疫苗。目前澳洲的男性免费注射HPV疫苗。以普及的范例澳大利亚为例，2007年起，该国开始为12-13岁的女孩免费提供这一疫苗，并于2013年将该计划扩大到男孩。2016年，78.6%的15岁女孩和72.9%的15岁男孩已经接种疫苗。数据显示，2005至2015年十年间，澳大利亚18至24岁女性的HPV发病率从22.7%骤降至1.1%。澳大利亚也藉此将成为世界上第一个彻底消灭宫颈癌的国家。专家指出：中国宫颈癌疫苗的推广，趋势是可能不仅需要在女性年龄上形成突破，还应扩围至男性。问：应该去哪里接种疫苗？答：目前，2价，4价，9价疫苗已经在全国流通使用。如果需要接种，可以咨询当地医疗卫生部门，特别是各地的疾病控制中心， 即疾控中心。 或者关注公开的疫苗注射信息。问： HPV是如何传染的？HPV主要通过性接触感染。如果嘴或者是生殖器碰到感染者的感染部位，那么很有可能也会受到感染。性伴侣多的人群感染风险更高。安全套并不能完全预防HPV传染，因为它不能覆盖所有的生殖器部位。安全套具有70%的防护作用， 不是100%。 常规的日常用品接触并不会传染，例如使用坐便器等。问： 我感染了高危型ＨＰＶ病毒， 一定会得宫颈癌吗？答：感染了ＨＰＶ病毒后，超过８０％的人在８－１４个月内会被人体自然清除。只有少数持续高危型HPV感染１－２年以上者才有可能致癌。在持续感染的人中，又只有少数人会发展成宫颈癌前病变。从感染了ＨＰＶ高危型，到发展成为宫颈癌，一般需要７－１０年的时间，当然HPV16型感染要进展的快一些。关于宫颈癌疫苗的几个“不”：1.宫颈癌疫苗不能够完全保护每一个人不得宫颈癌，以及由HPV引起的各类疾病。因此注射了疫苗后也需要定期筛查宫颈癌。 2.宫颈癌疫苗不能够治疗已经患的癌症、癌前病变、或者或生殖器疣。3.注射9价疫苗之前已经感染了ＨＰＶ7个高危型（ＨＰＶ16，18，31，33，45，52，58型）者，9价疫苗不能够对由这些病毒引起的疾病进行预防和保护。4.对于由非9价疫苗所覆盖的病毒感染引起的疾病，没有证据显示9价疫苗有保护作用。5.9价疫苗不能治疗外生殖器湿疣、宫颈、外阴、阴道和肛门癌、宫颈癌前病变CIN、外阴癌前病变VIN、阴道癌前病变VAIN、 或肛门癌前病变AIN。6．并非所有的外阴、阴道和肛门癌都是由HPV引起的，9价疫苗仅对由HPV 16, 18, 31、33, 45, 52和58引起的外阴癌、阴道癌和肛门癌起保护作用。7. 接种了9价疫苗，不保证对所有疫苗接种者提供保护(提供保护的效率大约是96%以上）。孙晓光 20２０年２月１6 于北京本文系孙晓光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

转自 2018-04-20助产联盟孕前保健和孕期保健是降低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施，能够及早防治妊娠期合并症及并发症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母婴安全。近年来，由于对产前检查的方案有了新的认识，特别是产前筛查相关技术的快速发展，为此，产科学组制定了《孕前和孕期保健指南（2018）》。本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。孕前保健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导，主要内容包括：（1）有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。（2）合理营养，控制体质量增加。（3）补充叶酸0.4~0.8 mg/d[13-14]，或含叶酸的复合维生素[14]。既往生育过神经管缺陷（NTD）儿的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg[13-14]。（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质，避免密切接触宠物。（7）改变不良的生活习惯及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。（9）合理选择运动方式。二、常规保健（针对所有计划妊娠的夫妇）1. 评估孕前高危因素：（1）询问计划妊娠夫妇的健康状况。（2）评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。（3）详细了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫。（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2. 体格检查：（1）全面体格检查，包括心肺听诊；（2）测量血压、体质量，计算体质指数（BMI）；（3）常规妇科检查。三、必查项目包括以下项目：（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg筛查；（8）梅毒血清抗体筛查；（9）HIV筛查；（10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）。四、备查项目包括以下项目：（1）子宫颈细胞学检查（1年内未查者）；（2）TORCH筛查；（3）阴道分泌物检查；（4）甲状腺功能检测；（5）75 g口服葡萄糖耐量试验，针对高危妇女；（6）血脂水平检查；（7）妇科超声检查；（8）心电图检查；（9）胸部X线检查。孕期保健孕期保健的要求，是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排，要根据产前检查的目的来决定。一、产前检查的次数及孕周根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别为：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6~13周+6）1. 健康教育及指导：（1）流产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。根据孕前BMI，提出孕期体质量增加建议。（3）继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。（4）避免接触有毒有害物质，避免密切接触宠物；慎用药物；改变不良生活习惯；保持心理健康，及时释放精神压力。2. 常规保健：（1）建立孕期保健手册。（2）仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。（3）评估孕期高危因素。孕产史（特别是不良孕产史），生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。（4）全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3 个月未查者）；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠12周左右）。3. 必查项目：与孕前检查项目相同，额外做超声检查。在孕早期（妊娠6～8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。4. 备查项目：（1）丙型肝炎（HCV）筛查、。（2）抗D 滴度检测（Rh 血型阴性者）。（3）75 gOGTT（高危孕妇）。（4）甲状腺功能检测。（5）血清铁蛋白（血红蛋白<110 g/L者）。（6）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。（7）子宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。（8）子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体。（9）细菌性阴道病（BV）的检测。（10）胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 周+ 6)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。（11）超声检查：妊娠11~13 周+ 6 测量胎儿颈部透明层（NT）的厚度；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。（12）绒毛穿刺取样术（妊娠10~13周+6，主要针对高危孕妇）。（13）心电图检查。（二）妊娠14~19周+6产前检查1. 健康教育及指导：（1）流产的认识和预防。（2）妊娠生理知识。（3）营养和生活方式的指导。（4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。（5）非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30 μg/L，应补充元素铁60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d[28,38]。（6）开始常规补充钙剂0.6～1.5 g/d。2. 常规保健：（1）分析首次产前检查的结果。（2）询问阴道出血、饮食、运动情况。（3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。3. 必查项目：无。4. 备查项目：（1）无创产前基因检测（NIPT）：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22周+6不适用人群为：①孕周<12周；②夫妇一方有明确的染色体异常；③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；⑥孕期合并恶性肿瘤；⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。（2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查。（3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群。（三）妊娠20~24周产前检查1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。（3）胎儿系统超声筛查的意义。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目：（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周），筛查胎儿的严重畸形。（2）血常规。（3）尿常规。（四）妊娠25~28周产前检查1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目：（1）GDM 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖。（2）血常规、尿常规。（五）妊娠29~32周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩方式指导。（2）开始注意胎动或计数胎动。（3）母乳喂养指导。（4）新生儿护理指导。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查：同妊娠14~19周+6产前检查；胎位检查。3. 必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等[1-6]。（六）妊娠33~36周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。（3）新生儿疾病筛查。（4）抑郁症的预防。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目：尿常规。（七）妊娠37~41周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）（2）新生儿免疫接种指导[5]。（3）产褥期指导。（4）胎儿宫内情况的监护。（5）妊娠≥41周，住院并引产[3-4,47]。2. 常规保健内容：（1）询问胎动、宫缩、见红等。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目：（1）超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等][3,5]。（2）NST检查（每周1次）[5]。三、高龄孕妇的孕期保健1. 仔细询问孕前病史，重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等，询问既往生育史；本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕；两次妊娠的间隔时间；明确并记录高危因素。2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限（FGR）、早产和死胎等。3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素；及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可考虑适当增加剂量。4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：（1）妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；（2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40 岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；（4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。5. 年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。孙晓光 转载于 2018-5-1

我们都知道ＨＰＶ感染是宫颈癌的明确原因。在人群中检测ＨＰＶ，在宫颈癌筛查中越来越重要。由于HPV至今尚不能在体外培养，又无合适的实验动物，因而对其检测主要依赖于形态学方法和分子生物学技术。在实际检测中，各种试剂盒会以不同的方式告知ＨＰＶ的检查结果。有的是在ＴＣＴ的报告中提及有没有ＨＰＶ感染，这是形态学的方法检测ＨＰＶ；有的报告高危型ＨＰＶ的量，就是给出一个数值。一般大于１就是阳性；有的给出ＨＰＶ的具体分型，告知具体是哪一个类型感染；还有的将ＨＰＶ分成组，告知是哪一个组阳性。常见的细胞学检测HPV是形态学检查。而其它的各种检测都属于分子生物学测定。这些方法使得大家很困惑，不知道它们有什么区别，各自说明什么问题，以及利和弊如何，本文就常见的HPV检测方法进行小结。1.细胞形态学检测被HPV感染的宫颈细胞往往会出现特征性的改变，即出现了特异性挖空细胞，有的细胞核出现了异型性，比如核增大，深染，核型改变等。当我们做细胞学检查的时候，比如做ＴＣＴ或者ＬＣＴ的时候，如果发现细胞出现了这些改变，报告就会提示有ＨＰＶ感染。靠细胞学发现ＨＰＶ感染，往往不够敏感，因为早期ＨＰＶ感染的细胞可能不出现典型的形态学改变。２．定量检测：（HC２)ＨＣ２是由Digene公司推出的杂交捕获二代试验。该法同时能检测13种高危型HPV(HPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68型)，只告知这13种类型HPV的量，不具体分型HC２的特异性、阳性预测值和阴性预测值都很高，分别为95.3%、10.9%和100%，与细胞学检测基本吻合。通过大量实验证明HC2检测对宫颈高度病变的检测有很高的敏感度和特异性。目前HC２定量法是唯一通过FDA批准的可在临床使用的一种检测HPV DNA的技术，已经是各种HPV检测的金标准。HC２检测方法的缺点是不能测定具体的HPV型别。此外HC2作为杂交反应，存在交叉杂交的问题，即与不在混合探针中的其他HPV型起交叉反应引起假阳性结果。３部分分型（分组）检测有一种临床常用的方法，能够告知是否有HPV 16/18型感染，同时告知有无另外12种高危型HPV的感染，这１２种高危型不能够具体分型。这就是我们临床常用的罗氏检测（罗氏检测方法，又称为cobas HPV Test）。罗氏检测方法于2011年4月获FDA批准，此方法采用的是全自动样品制备与实时荧光定量PCR技术。该检测方法性能好，自动化程度高，可提高实验室效率，还可减少人为误差。我们知道HPV16型和18型是最高危的类型，罗氏方法可以告诉我们是否有这2种类型的感染，对临床的指导意义已经足够。还有一种分组的检测方法，告知我们是哪一组ＨＰＶ感染，不能够告知究竟是哪一种类型感染，这就是ＣｅｒｖｉｓｔａＨＰＶ－ＤＮＡ检测。它的报告形式是：4分型检测能够检测出具体是哪一种类型的HPV感染。常用的试剂盒有广东凯普23种类型荧光分型检测、江苏硕世21种类型检测等，均是基于荧光PCR分型技术。总结：１人乳头状瘤病毒HPV是引起宫颈癌及癌前病变的明确原因，无论哪一种HPV的检测，对于宫颈癌的筛查都有非常重要的意义。２．无论是分型的检测还是定量的检测，对于宫颈癌的筛查都有重要的意义。对于临床应用而言，分型，特别是能够分出ＨＰＶ１６型和１８型，对于诊断，治疗和随访都尤为重要。３目前ＦＤＡ批准的HPV检测方法有四种：HC2定量检测，即Hybrid Capture 2（HC2）HPV DNA test。罗氏检测方法，又称为cobas 4800 HPV Test试剂盒Cervista HPV testAptima HPV test４常用的国内研发的试剂盒有:凯普、凯杰、达安、上海之江、江苏硕世等公司的产品。５细胞学可以检测ＨＰＶ感染，但只能够检测出细胞形态有变化的ＨＰＶ感染。对于那些初期的感染，细胞形态还没有发生变化者，细胞学检测ＨＰＶ是容易漏诊的。所以经常看见这样的病例，即ＴＣＴ提示没有ＨＰＶ感染，但是ＨＰＶ高危型测定阳性。基于分子生物学检测的各种ＨＰＶ检测技术，其敏感性高于细胞学检测。６不同的HPV型别有不同的致病能力，所以发展HPV基因型的分型方法越来越重要。HPV分型的检测对指导临床有更重要的意义。目前HC２定量法是唯一通过FDA批准的可在临床使用的一种检测HPV DNA的技术，但它不能对HPV进行具体分型，而且存在交叉杂交的问题。针对现有方法的缺点和不足，通过不断的努力，将各种检测方法有机结合，取长补短，相信在不久的将来会产生简单、快速、方便、价廉，且敏感性、特异性很高的HPV检测方法。孙晓光２０１８－３－２５于北京本文系孙晓光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.阴道镜满意的情况下：ａ.成年妇女可行诊断性切除或者表面烧灼。如果切缘有CIN2/3，或者切除之后立即搔刮，颈管有CIN2/3,则可在4-6个月重复做细胞学和宫颈管搔刮。再次切除也可接受，如果再次切除施行困难，可以选择全子宫切除。ｂ.20-24岁的年轻患者可对转化区进行表面烧灼。c..上述２种情况可分别在１２和２４个月时复查细胞学和ＨＰＶ共测定，如果连续２次都是阴性的，以后则可以每隔３年复查（共测定）。期间如果任意一种测定异常，需要做阴道镜。２阴道镜不满意的情况下：在阴道镜不满意的情况下，如果病理证实有ＣＩＮ2/3，或者是复发的CIN2/3，或者宫颈管有ＣＩＮ2/3，推荐诊断性切除，表面烧灼不可以接受。１２和２４个月时共测定复查，如果连续２次都是阴性的，以后则可以每隔３年复查（共测定）。期间如果任意一种测定异常，需要做阴道镜及宫颈管搔刮。３总结和我们的临床经验：a.由于ＣＩＮ２和ＣＩＮ３在病理上的可区分性差，所以将ＣＩＮ２作为开始治疗的起点。对组织学诊断为CIN2/3的患者，通常建议诊断性切除（LEEP或者各种形式的锥切，如冷刀锥切、激光锥切、电刀锥切等）。切除的具体深度和广度，依据CIN病变的范围、程度、病人是否有生育要求、宫颈的具体形态等确定。b.20-24岁的青少年和孕妇ＣＩＮ2/3可以观察。20-24岁者如果阴道镜满意可以行转化区烧灼。阴道镜不满意则不可进行烧灼。c.成年女性ＣＩＮ２／３不能够观察。也不可以直接进行全子宫切除。阴道镜满意的情况下可行表面烧灼，但是更推荐诊断性切除。对阴道镜不满意者，复发性２／３者，或宫颈管有ＣＩＮ２／３者，不能表面烧灼，只可诊断性切除。d．切除性治疗后，要对标本进行仔细的病理检查，如果切缘有CIN2/3，或切除后宫颈管骚刮的标本有２／３，推荐在4-6个月重复做细胞学和宫颈管搔刮。再次切除也可接受，如果再次切除施行困难，可以选择全子宫切除。e.切除性治疗之后的随诊：切除性治疗后，切缘干净者，建议每半年行细胞学检测和ＨＰＶ检测。如果观察期间，细胞学检查表现为持续ASCUS或以上级别，或者HPV持续存在，可行阴道镜下多点活检（注意行颈管搔刮）。如果证明CIN持续存在者，可根据患者的具体情况，如有否生育要求，选择再次LEEP，或锥切，或行子宫切除。如果ＨＰＶ和细胞学检测反复阴性，则行常规的每年筛查。不可以仅仅因为HPV阳性就进行子宫切除。f.CIN2，3初次治疗者不能采取下列方法：#用细胞学和阴道镜进行定期观察（孕妇除外，20-24岁青少年除外）。#阴道镜不满意者，不可做表面破坏性治疗如激光、电灼等。#无论阴道镜是否满意，不可以直接做子宫切除。孙晓光２０１４－６－４于北京2014-8-28第一次修改2018-3-13再次修改